miércoles, 17 de diciembre de 2008

Diagnostico por imagen ¿Evaluacion de patologias musculo esqueleticas por ecografia ?]

Ecografía musculoesquelética


La ultrasonografía (ecografia) musculoesquelética ha demostrado ser el método idóneo para diagnóstico, guía en los procedimientos y seguimiento de este tipo de patología. Es rápida, eficaz, inocua, de fácil acceso, es un estudio dinámico, en tiempo real y comparativo, que se puede realizar como una extensión del examen reumatológico. Además es de bajo costo.

Entre las desventajas de la ecografía, tenemos la limitación en la visualización mas allá de la cortical ósea, por lo que no es electiva en la evaluación del hueso. Además, es técnico?dependiente y la fidelidad de los resultados dependen en gran medida del entrenamiento del operador.

El uso de la ecografía en la evaluación de la patología musculoesquelética data desde hace 10 años. Se inicia con la introducción de los transductores de alta frecuencia (7.5 a 20 MHz) que permiten la visualización clara de estructuras superficiales.

El fundamento de la ecografía es la emisión y recepción de ultrasonidos que son emitidos por unos cristales contenidos en el transductor. La velocidad de propagación del sonido en cada estructura del cuerpo es diferente y da lugar a una escala de grises que nos da imágenes características.

Las estructuras más hiperecoicas (brillantes o blancas), son aquellas que reflejan los ultrasonidos, como el hueso; mientras que el agua, que es el elemento del organismo que mejor transmite los sonidos da una imagen totalmente anecoica (negra o gris oscuro).

Usos de la ecografía musculoesquelética

1. Evaluación intrarticular

En enfermedades reumatológicas es frecuente la afección intrarticular y periarticular; en algunos casos, es difícil la diferenciación clínica como en el hombro, cadera y en muñeca, en este contexto la ecografía musculoesquelética puede ser muy útil.

Articulación: Normalmente, puede verse una delgada capa hipoecoica de líquido sinovial en los recesos articulares. En caso de derrame existe un contenido hipo o anecoico que desplaza la cápsula articular o llena bursas comunicantes con la articulación. Su sensibilidad es muy alta, evitando procedimientos invasivos innecesarios de ser negativo el estudio.

La ecografía intervensionista es una las principales aplicaciones de la ecografía musculoesquelética en la reumatología, usándola como guía para aspiración, infiltración y biopsia sinovial, disminuyendo la incidencia d procedimientos frustros.

Aunque por ultrasonido no se puede definir con exactitud la etiología del derrame, se puede sugerir, por ejemplo; la presencia de ecos internos en artritis infecciosas e inflamatorias, mientras que imagen anecoica se ven en artrosis o artritis por cristales. En enfermedades inflamatorias articulares observamos la sinovia irregular hiperecoica e hipervascularizada, que fluctúa en liquido (anecoico) pudiendo presionar y reubicar este, midiendo la sinovia, valorando evolución de la enfermedad y respuesta al tratamiento. Además existen estudios recientes sobre la medición de la vascularidad de la sinovia como parámetro.

El uso de la ecografía en el diagnóstico de infecciones protésicas es importante por su rapidez e inocuidad en comparación con la aspiración guiada por fluoroscopia (método convencional). También se puede identificar la luxación del componente radiolúcido de la prótesis, imposible de identificar con radiografías simples .

Cartílago articular: Esta estructura se presenta vecina al hueso subcondral (Figura 1). El ultrasonido nos permite evaluar la calidad del cartílago y su grosor de manera evolutiva, en el caso de osteoartrosis . Por otro lado, en la condrocalcinosis vemos una imagen heterogénea del cartílago con múltiples puntos hiperecoicos.

FIGURA 1: Cartílago hialino humeral. se observa banda hipoecoica homogénea (flechas), sobre cortical ósea (línea hiperecoica).


El fibrocartílago se aprecia hiperecoico por lo que rupturas y desgarros, son fáciles de diagnosticar por discontinuidad de la imagen.

En pediatría, la técnica ecografía ofrece la ventaja de poder evaluar el cartílago de crecimiento, imposible de evaluar con radiología convencional .

Cortical ósea articular: Se pueden observar precozmente erosiones y quistes subcondrales, antes de ser evidentes a la radiografía .

Los osteofitos característicos de la osteoartritis se observan como excrecencias bien definidas de la cortical ósea articular .

Cuerpos libres: Se observan como imágenes hiperecoicas intrarticulares de diversos tamaños, que cambian de posición al movimiento y no siempre están rodeados de fluido .

2. Evaluación periarticular

En reumatología, la patología peri articular es frecuente y a veces difícil de diagnosticar por su cercanía anatómica y su clínica similar, especialmente entre tendinitis y bursitis.

Es posible hacerlo con exactitud por ultrasonografía músculoesquelética.

Tendones: Al ultrasonido nos dan una imagen de líneas hiperecoicas paralelas (Figura 2) y en los que están envueltos por vaina sinovial se observa un halo hipoecoico de 1-2 mm que los recubre . Se puede diagnosticar inflamación, rotura y subluxación .

FIGURA 2: Tendón del triceps (corte longitudinal): Estructura compuesta por líneas hiperecoicas (flechas rectas), insertadas en el olécranon; que aparece hiperecoico (flecha curva).


La tendinitis aguda se caracteriza por el engrosamiento y la disminución de la ecogenicidad (global o focal) y aumento de la distancia interfibrilar, mientras que en las tendinitis crónicas puede haber un engrosamiento o adelgazamiento con una hipogenicidad heterogénea, ocasionalmente con focos hiperecoicos correspondientes a fibrosis o calcificaciones.

Las calcificaciones tendinosas se observan como una línea hiperecoica intratendínea y pueden dar falsa imagen ecográfica de ruptura .

En la tenosinovitis, se evidencia un aumento hipo o anecoico del halo que rodea al tendón mayor de 2 mm. (Figura 3).


FIGURA 3: Tenosinovitis del tibial posterior (corte longitudinal): Se observa imagen típica de líneas hipercoicas del tendón tibial posterior (TP), a la altura del maléolo interno (MI). Rodeando el tendón, e aprecia un halo hipoecoico (flechas) correspondiente a tenosinovitis.


Las rupturas agudas se observan como una interrupción total de las fibras con un defecto hipo o anecoico por el hematoma que ocupa el espacio del tendón, con alteración del contorno de ser total. En los tendones con vaina, se observa el aumento anecoico del halo peritendinoso .

En el caso de la ruptura crónica se puede ver una imagen hiperecoica por el tejido fibroso de cicatrización. En las rupturas parciales la pérdida de volumen del tendón no es total, con una parte del tendón conservada, siendo las más pequeñas y difíciles de diagnosticar las rupturas parciales intrasubstancia que se ubican en el medio del tendón, en quienes la ecografía puede ser más sensible que la RMN.

La subluxación de tendones se observa al estudio dinámico, con el desplazamiento de estos de sus lugares habituales.

Bursas sinoviales: La ecografía ha demostrado ser la técnica ideal para visualizar la bursa y como guía para aspiración. Normalmente, la bursa es un espacio virtual, una delgada línea hipoecoica de 1-2 mm de contenido líquido.

Aunque no se puede determinar la etiología, existen patrones sugerentes. Las bursitis traumáticas y por microcristales se observan como un aumento homogéneo de fluido en su interior de más de 2 mm. En la artritis reumatoide se pueden evidenciar cuerpos riciformes en la pared bursal, así como una apariencia vellosa correspondiente a pannus. En las bursitis crónicas o infecciosas se produce un engrosamiento de paredes de contenido hipoecoico con puntos brillantes que representan acumulo de células inflamatorias.

Ligamentos: Las rupturas ligamentosas son frecuentemente traumáticas, sin embargo patología reumatológica también puede causarlas. La imagen ecográfica corresponde a bandas hiperecoicas cercanas a contornos óseos, con apariencia mas compacta que los tendones . En la ruptura parcial o esguince se evidencia discontinuidad de un segmento; mientras que en la ruptura total, todo el volumen del ligamento esta interrumpido por una zona anecoica. En lesiones crónicas ligamentarias se observa engrosamiento con clisminución de ecogenicidad del ligamento .

Músculos: El músculo es mas hipoecoico que las demás estructuras antes estudiadas por su alto contenido líquido. En corte transversal se aprecian con una típica apariencia de cielo estrellado y en corte longitudinal n forma de penacho o pluma.

Las rupturas musculares pueden presentarse como hematoma (estructura organizada hipo o anecoica de aspecto redondeado dentro del músculo o entre fascículos en la aponeurosis).

En las rupturas parciales existe una solución de continuidad que no abarca toda la extensión del músculo y que interrumpe la habitual disposición de las fibras musculares.

La miositis inflamatoria, infecciosa y la rabdomiolisis dan una imagen invertida, donde los septos se observan distendidos e hipoecoicos y las fibras musculares aparecen relativamente hiperecoicas, Los abscesos ubicados fácilmente como una colección hipoecoica con ecos interiores (gas o detritus celulares).

En la miositis osificante la ecografía puede detectar estadios tempranos, cuando las radiografías son todavía negativas, observándose calcificaciones (líneas hiperecoicas dentro de músculo edematoso hipoecoico).

En el caso de tumores, se puede determinar su existencia, extensión, compromiso de otras estructuras y textura del mismo, mas no su malignidad.

Huesos: El sonido no se transmite a través del hueso, se refleja en su superficie, por lo que solo se puede evaluar las alteraciones de la cortical ósea y del periostio, apareciendo como una línea hiperecoica con sombra posterior.

En el diagnostico de la osteormielitis, ecografía musculoesquelética demuestra precozmente una colección líquida en contacto con el hueso.

La ecografía permite diagnosticar fracturas ocultas en la radiografía, apareciendo desnivel de la cortical. También es posible evaluar la reparación de las fracturas, observando la formación del callo.

Nervios: Aparecen como estructura fibrilares, menos ecogénicos que los tendones, con fibras continuas sin fasciculaciones (Figuras 4A ).

Se usa la ecografía para diagnosticar neuromas, tumores benignos que aparecen como masas hipoecoicas conectadas al nervio.

En los síndromes de atrapamiento sirve como prueba diagnostica y se puede sugerir la causa de ellos, si se identifica la estructura que comprime el nervio.

FIGURA 4: Nervio mediano en antebrazo




A: Corte longitudinal : Aspecto fibrilar con paredes (flechas).


TCSC y piel: En cuanto a la evaluación del grosor de la piel, existen trabajos sobre su utilidad en el seguimiento de esclerodermia. Por otro lado en el TCSC, es ideal para la búsqueda de cuerpos extraños que son radiolúcidos. Además es útil en el caso de duda diagnostica entre celulitis y formación de absceso asociado, para decidir el drenaje.

Medicina deportiva ¿ Alimentacion e hidratacion en el deportista?

Qué alimentación es la más recomendable para una persona que hace ejercicio físico suave- moderado (camina, hace footing, nada…) sin el objetivo de la competición?

Una persona de estas características necesita, básicamente, además de una correcta hidratación, una alimentación variada y equilibrada; es decir, necesita comer todo tipo de alimentos, pero procurando que haya un predominio de alimentos ricos en hidratos de carbono, limitando a un máximo del 30% las calorías que diariamente se consumen en forma de grasa y a un 12-15% las calorías en forma de proteínas. Si, además, esta persona está haciendo este ejercicio para, por ejemplo, adelgazar, quizá siga una dieta hipocalórica. Estas dietas también pueden ser variadas y equilibradas siempre que tengan no menos de 1500Kcal.


Hablando de la competición deportiva, ¿la alimentación diaria influye en el rendimiento físico de un deportista?

La alimentación diaria influye de forma muy significativa en el rendimiento físico de un deportista. Una dieta adecuada, en términos de cantidad y calidad, antes, durante y después del entrenamiento y de la competición es imprescindible para optimizar este rendimiento físico. para empezar, los deportistas también necesitan, además de una correcta hidratación, una alimentación variada y equilibrada.


¿Una persona que toma suplementos de vitaminas y minerales tiene más energía?

No, salvo que esa persona tenga algún déficit de algún nutriente como, por ejemplo, una anemia por déficit de hierro. Se sabe que un aporte extra ("más es mejor") de este tipo de nutrientes en una persona, sedentaria o deportista, que tiene cubiertas sus necesidades, no supone ninguna "mejora extra" en su rendimiento físico.

Sin embargo, tomar este tipo de suplementos es una costumbre muy extendida en el mundo del deporte y también entre las personas sedentarias. Con su consumo, deportistas y sedentarios generalmente buscan prevenir enfermedades, conseguir energía extra, compensar un posible déficit de la alimentación o mejorar el rendimiento físico; razones más que suficientes para que, bajo la premisa de "más es mejor", diversos productos estén siendo comercializados con tanto éxito.


¿Cómo puede estar segura una persona de que no tiene un déficit de alguna vitamina o mineral?

Tomando una alimentación variada (comiendo de todo) y equilibrada (que el 55% de las calorías ingeridas diariamente sean en forma de hidratos de carbono, que el 15% de las mismas sean en forma de proteínas, y el resto en forma de grasa).


¿Un deportista necesita más vitaminas/ minerales y proteínas diariamente que un sedentario?

Efectivamente; pero, aunque es cierto que la práctica regular de ejercicio físico aumenta las necesidades de proteínas y de algunas vitaminas y minerales, también es cierto que estas necesidades extras pueden obtenerse fácilmente consumiendo una dieta variada y equilibrada. En definitiva, los especialistas en alimentación tienen muy claro que antes de tomar estos suplementos u otras ayudas ergogénicas, un deportista debería revisar su alimentación.

soporte basico de vida ¿sacar o no el casco de un accidentado?

RETIRADA DEL CASCO
La gran eficacia preventiva del casco en los accidentes, no resta el peligro que supone su retirada por personal inexperto. Este peligro es el de producir en los accidentados con lesión en columna vertebral, una parálisis definitiva. No debe retirarse cuando ello suponga más peligro que el no quitarlo, es decir:

- si los socorristas no están entrenados en la técnica,
- si sólo hay un socorrista,
- si no se puede retirar por el método que describiremos,
- si el accidentado está consciente, respira sin dificultad y se sospecha lesión de la columna vertebral. En este caso, el casco no se retirará hasta la realización de un estudio radiológico en el hospital.

El casco debe retirarse cuando el accidentado se encuentre en parada cardio-respiratoria(PRC), y siendo imprescindible para reanimarlo (según las características del mismo: integral).

Si el socorrista no retira el casco tiene que: ademas de los pasos del soporte basico de vida correspondientes.
- tranquilizar al accidentado,
- decirle que no mueva el cuello,
- abrir la visera del casco, para facilitarle la respiración,
- colocarle un collarín cervical (homologado o de construcción propia) y
- colocarle un rodillo de tela debajo del cuello, sin moverlo.

Para iniciar la retirada del casco, es preciso que la víctima esté situada en el suelo en decúbito supino y con la cabeza, cuello y tronco alineados. Si para lograr esta posición debemos moverle, un socorrista deberá fijar manualmente la columna cervical.
A continuación se procederá a la retirada del casco, pero de la siguiente manera:
El socorrista A mantiene alineados la cabeza, el cuello y el tronco. Sujeta el casco con sus dos manos y tira ligeramente de él hacia atrás. Coloca sus dedos en la mandíbula de la víctima para evitar que el casco se desplace bruscamente. Riesgo que existe porque su correa puede estar floja.
El socorrista B, corta la correa de fijación o suelta su engache
El socorrista B fija y tensa suavemente el cuello colocando una mano bajo la nuca y la otra en la mandíbula. Lo que realizará sin mover el cuello.
El socorrista A retira el casco. Para ello lo sujetará lateralmente con ambas manos, separando sus bordes para así facilitar su desplazamiento, mientras tanto tirará suavemente de él. Si el casco cubre completamente la cara, para poder pasar la nariz es preciso elevar ligeramente, parte anterior
El socorrista B mantendrá el cuello fijo mientras A retira el casco
Tras la retirada del casco, el socorrista A sustituirá al B en la fijación del cuello, manteniendo el alineamiento de la cabeza, cuello y tronco, tirando ligeramente hacia atrás.
El socorrista B colocará un collarín cervical. Pero al no garantizar la inmovilización absoluta del cuello, el socorrista A mantendrá la fijación manual, mientras que el B atiende al accidentado.