Diagnostico por imagen ¿Evaluacion de patologias musculo esqueleticas por ecografia ?]

Ecografía musculoesquelética

La ultrasonografía (ecografia) musculoesquelética ha demostrado ser el método idóneo para diagnóstico, guía en los procedimientos y seguimiento de este tipo de patología. Es rápida, eficaz, inocua, de fácil acceso, es un estudio dinámico, en tiempo real y comparativo, que se puede realizar como una extensión del examen reumatológico. Además es de bajo costo.

Entre las desventajas de la ecografía, tenemos la limitación en la visualización mas allá de la cortical ósea, por lo que no es electiva en la evaluación del hueso. Además, es técnico?dependiente y la fidelidad de los resultados dependen en gran medida del entrenamiento del operador.

El uso de la ecografía en la evaluación de la patología musculoesquelética data desde hace 10 años. Se inicia con la introducción de los transductores de alta frecuencia (7.5 a 20 MHz) que permiten la visualización clara de estructuras superficiales.

El fundamento de la ecografía es la emisión y recepción de ultrasonidos que son emitidos por unos cristales contenidos en el transductor. La velocidad de propagación del sonido en cada estructura del cuerpo es diferente y da lugar a una escala de grises que nos da imágenes características.

Las estructuras más hiperecoicas (brillantes o blancas), son aquellas que reflejan los ultrasonidos, como el hueso; mientras que el agua, que es el elemento del organismo que mejor transmite los sonidos da una imagen totalmente anecoica (negra o gris oscuro).

Usos de la ecografía musculoesquelética

1. Evaluación intrarticular

En enfermedades reumatológicas es frecuente la afección intrarticular y periarticular; en algunos casos, es difícil la diferenciación clínica como en el hombro, cadera y en muñeca, en este contexto la ecografía musculoesquelética puede ser muy útil.

Articulación: Normalmente, puede verse una delgada capa hipoecoica de líquido sinovial en los recesos articulares. En caso de derrame existe un contenido hipo o anecoico que desplaza la cápsula articular o llena bursas comunicantes con la articulación. Su sensibilidad es muy alta, evitando procedimientos invasivos innecesarios de ser negativo el estudio.

La ecografía intervensionista es una las principales aplicaciones de la ecografía musculoesquelética en la reumatología, usándola como guía para aspiración, infiltración y biopsia sinovial, disminuyendo la incidencia d procedimientos frustros.

Aunque por ultrasonido no se puede definir con exactitud la etiología del derrame, se puede sugerir, por ejemplo; la presencia de ecos internos en artritis infecciosas e inflamatorias, mientras que imagen anecoica se ven en artrosis o artritis por cristales. En enfermedades inflamatorias articulares observamos la sinovia irregular hiperecoica e hipervascularizada, que fluctúa en liquido (anecoico) pudiendo presionar y reubicar este, midiendo la sinovia, valorando evolución de la enfermedad y respuesta al tratamiento. Además existen estudios recientes sobre la medición de la vascularidad de la sinovia como parámetro.

El uso de la ecografía en el diagnóstico de infecciones protésicas es importante por su rapidez e inocuidad en comparación con la aspiración guiada por fluoroscopia (método convencional). También se puede identificar la luxación del componente radiolúcido de la prótesis, imposible de identificar con radiografías simples .

Cartílago articular: Esta estructura se presenta vecina al hueso subcondral (Figura 1). El ultrasonido nos permite evaluar la calidad del cartílago y su grosor de manera evolutiva, en el caso de osteoartrosis . Por otro lado, en la condrocalcinosis vemos una imagen heterogénea del cartílago con múltiples puntos hiperecoicos.

FIGURA 1: Cartílago hialino humeral. se observa banda hipoecoica homogénea (flechas), sobre cortical ósea (línea hiperecoica).

El fibrocartílago se aprecia hiperecoico por lo que rupturas y desgarros, son fáciles de diagnosticar por discontinuidad de la imagen.

En pediatría, la técnica ecografía ofrece la ventaja de poder evaluar el cartílago de crecimiento, imposible de evaluar con radiología convencional .

Cortical ósea articular: Se pueden observar precozmente erosiones y quistes subcondrales, antes de ser evidentes a la radiografía .

Los osteofitos característicos de la osteoartritis se observan como excrecencias bien definidas de la cortical ósea articular .

Cuerpos libres: Se observan como imágenes hiperecoicas intrarticulares de diversos tamaños, que cambian de posición al movimiento y no siempre están rodeados de fluido .

2. Evaluación periarticular

En reumatología, la patología peri articular es frecuente y a veces difícil de diagnosticar por su cercanía anatómica y su clínica similar, especialmente entre tendinitis y bursitis.

Es posible hacerlo con exactitud por ultrasonografía músculoesquelética.

Tendones: Al ultrasonido nos dan una imagen de líneas hiperecoicas paralelas (Figura 2) y en los que están envueltos por vaina sinovial se observa un halo hipoecoico de 1-2 mm que los recubre . Se puede diagnosticar inflamación, rotura y subluxación .

FIGURA 2: Tendón del triceps (corte longitudinal): Estructura compuesta por líneas hiperecoicas (flechas rectas), insertadas en el olécranon; que aparece hiperecoico (flecha curva).

La tendinitis aguda se caracteriza por el engrosamiento y la disminución de la ecogenicidad (global o focal) y aumento de la distancia interfibrilar, mientras que en las tendinitis crónicas puede haber un engrosamiento o adelgazamiento con una hipogenicidad heterogénea, ocasionalmente con focos hiperecoicos correspondientes a fibrosis o calcificaciones.

Las calcificaciones tendinosas se observan como una línea hiperecoica intratendínea y pueden dar falsa imagen ecográfica de ruptura .

En la tenosinovitis, se evidencia un aumento hipo o anecoico del halo que rodea al tendón mayor de 2 mm. (Figura 3).

FIGURA 3: Tenosinovitis del tibial posterior (corte longitudinal): Se observa imagen típica de líneas hipercoicas del tendón tibial posterior (TP), a la altura del maléolo interno (MI). Rodeando el tendón, e aprecia un halo hipoecoico (flechas) correspondiente a tenosinovitis.

Las rupturas agudas se observan como una interrupción total de las fibras con un defecto hipo o anecoico por el hematoma que ocupa el espacio del tendón, con alteración del contorno de ser total. En los tendones con vaina, se observa el aumento anecoico del halo peritendinoso .

En el caso de la ruptura crónica se puede ver una imagen hiperecoica por el tejido fibroso de cicatrización. En las rupturas parciales la pérdida de volumen del tendón no es total, con una parte del tendón conservada, siendo las más pequeñas y difíciles de diagnosticar las rupturas parciales intrasubstancia que se ubican en el medio del tendón, en quienes la ecografía puede ser más sensible que la RMN.

La subluxación de tendones se observa al estudio dinámico, con el desplazamiento de estos de sus lugares habituales.

Bursas sinoviales: La ecografía ha demostrado ser la técnica ideal para visualizar la bursa y como guía para aspiración. Normalmente, la bursa es un espacio virtual, una delgada línea hipoecoica de 1-2 mm de contenido líquido.

Aunque no se puede determinar la etiología, existen patrones sugerentes. Las bursitis traumáticas y por microcristales se observan como un aumento homogéneo de fluido en su interior de más de 2 mm. En la artritis reumatoide se pueden evidenciar cuerpos riciformes en la pared bursal, así como una apariencia vellosa correspondiente a pannus. En las bursitis crónicas o infecciosas se produce un engrosamiento de paredes de contenido hipoecoico con puntos brillantes que representan acumulo de células inflamatorias.

Ligamentos: Las rupturas ligamentosas son frecuentemente traumáticas, sin embargo patología reumatológica también puede causarlas. La imagen ecográfica corresponde a bandas hiperecoicas cercanas a contornos óseos, con apariencia mas compacta que los tendones . En la ruptura parcial o esguince se evidencia discontinuidad de un segmento; mientras que en la ruptura total, todo el volumen del ligamento esta interrumpido por una zona anecoica. En lesiones crónicas ligamentarias se observa engrosamiento con clisminución de ecogenicidad del ligamento .

Músculos: El músculo es mas hipoecoico que las demás estructuras antes estudiadas por su alto contenido líquido. En corte transversal se aprecian con una típica apariencia de cielo estrellado y en corte longitudinal n forma de penacho o pluma.

Las rupturas musculares pueden presentarse como hematoma (estructura organizada hipo o anecoica de aspecto redondeado dentro del músculo o entre fascículos en la aponeurosis).

En las rupturas parciales existe una solución de continuidad que no abarca toda la extensión del músculo y que interrumpe la habitual disposición de las fibras musculares.

La miositis inflamatoria, infecciosa y la rabdomiolisis dan una imagen invertida, donde los septos se observan distendidos e hipoecoicos y las fibras musculares aparecen relativamente hiperecoicas, Los abscesos ubicados fácilmente como una colección hipoecoica con ecos interiores (gas o detritus celulares).

En la miositis osificante la ecografía puede detectar estadios tempranos, cuando las radiografías son todavía negativas, observándose calcificaciones (líneas hiperecoicas dentro de músculo edematoso hipoecoico).

En el caso de tumores, se puede determinar su existencia, extensión, compromiso de otras estructuras y textura del mismo, mas no su malignidad.

Huesos: El sonido no se transmite a través del hueso, se refleja en su superficie, por lo que solo se puede evaluar las alteraciones de la cortical ósea y del periostio, apareciendo como una línea hiperecoica con sombra posterior.

En el diagnostico de la osteormielitis, ecografía musculoesquelética demuestra precozmente una colección líquida en contacto con el hueso.

La ecografía permite diagnosticar fracturas ocultas en la radiografía, apareciendo desnivel de la cortical. También es posible evaluar la reparación de las fracturas, observando la formación del callo.

Nervios: Aparecen como estructura fibrilares, menos ecogénicos que los tendones, con fibras continuas sin fasciculaciones (Figuras 4A ).

Se usa la ecografía para diagnosticar neuromas, tumores benignos que aparecen como masas hipoecoicas conectadas al nervio.

En los síndromes de atrapamiento sirve como prueba diagnostica y se puede sugerir la causa de ellos, si se identifica la estructura que comprime el nervio.

FIGURA 4: Nervio mediano en antebrazo
A: Corte longitudinal : Aspecto fibrilar con paredes (flechas).

TCSC y piel: En cuanto a la evaluación del grosor de la piel, existen trabajos sobre su utilidad en el seguimiento de esclerodermia. Por otro lado en el TCSC, es ideal para la búsqueda de cuerpos extraños que son radiolúcidos. Además es útil en el caso de duda diagnostica entre celulitis y formación de absceso asociado, para decidir el drenaje.